의료급여 본인부담금 1종 2종 부담률과 계산 예시

의료급여 수급자가 진료받을 때 내는 본인부담금은 건강보험 적용 진료비에 수급자 유형별 본인부담률을 곱해 계산해요. 1종은 입원과 외래 모두 15%, 2종은 입원 20%, 외래는 의료기관에 따라 45~60%를 부담하고, 한 달 본인부담금이 상한금액을 넘으면 초과분을 환급받을 수 있어요. 계산 예시와 상한금액 기준, 수급자 선정에 쓰이는 소득인정액 계산법까지 정리했어요.

핵심 요약

• 본인부담금은 건강보험 적용 진료비에 유형별 본인부담률을 곱해 계산해요.
• 1종은 입원과 외래 모두 15%, 2종은 입원 20%, 외래는 의료기관에 따라 45~60%를 부담해요.
• 월 본인부담금이 상한금액(주소득자 25만 원, 무주소득자 12만 5천 원)을 넘으면 초과분을 환급받아요.
• 수급자 선정은 소득인정액 기준으로 판단하고, 소득평가액에 재산의 월 환산액을 더해 구해요.
• 비급여는 원칙적으로 전액 본인 부담이에요.

의료급여 본인부담금 계산 방법

본인부담금 = 건강보험 적용 진료비 × 본인부담률

의료급여는 건강보험 급여 기준을 그대로 적용받고, 진료비의 대부분은 시·군·구가 의료기관에 직접 결제해요. 수급자가 진료비 전액을 먼저 내고 환급받는 방식이 아니라, 그중 유형별 비율에 해당하는 부분만 부담하면 돼요.

유형별 본인부담률

표의 부담률은 건강보험 적용분 기준이에요. 비급여 항목은 이 계산과 별도이니, 예상 부담액은 두 부분을 나눠 확인하는 게 좋아요.

계산 예시

1종 수급자가 입원해 건강보험 적용 진료비 100만 원이 나오면, 본인부담금은 15%인 15만 원이에요. 2종 수급자가 의원급에서 외래 진료비 1만 원을 받으면 55%인 5,500원을 내면 돼요. 같은 2종이라도 상급종합병원에서 외래 진료를 받으면 부담률이 60%로 올라가니, 어느 의료기관을 가느냐에 따라 내는 돈이 달라져요.

계산 순서

1. 진료비에서 건강보험 적용분을 확인해요.
2. 수급자 유형과 의료기관 유형에 맞는 본인부담률을 찾아요.
3. 적용 진료비에 부담률을 곱해 본인부담금을 계산해요.

희귀질환·중증질환처럼 건강보험에서 본인부담 특례율을 적용받는 질환은 의료급여에서도 같은 특례율이 적용돼요. 일반 질환보다 부담이 더 줄어드니, 해당 질환으로 계속 진료받는 분이라면 특례 적용 여부를 의료기관이나 관할 시·군·구청에 미리 확인해 두면 좋아요.

본인부담 상한제, 초과분은 돌려받아요

앞서 계산한 본인부담금을 한 달 기준으로 모두 합산했을 때 상한금액을 넘으면 초과분을 돌려받을 수 있어요. 의료비가 많이 나온 달의 부담을 덜어 주는 안전장치예요.

구분별 상한금액

예를 들어 주소득자가 같은 달에 두 번 진료를 받아 본인부담금이 각각 15만 원씩 나왔다면, 합계 30만 원에서 상한금액 25만 원을 뺀 5만 원을 돌려받게 돼요.

지급 절차와 방법

1. 시·군·구청이 의료기관 청구 자료를 확인해요.
2. 월 본인부담금 합계가 상한금액을 넘었는지 자동으로 판단해요.
3. 별도 신청 없이 초과분을 연 2회로 나눠 지급해요.

입원 치료처럼 진료비가 크게 나온 달에는 본인부담금이 상한금액을 훌쩍 넘을 수 있어요. 지급은 연 2회로 이뤄지다 보니 정산까지 시간이 걸릴 수 있으니, 정산 시기가 궁금하면 관할 시·군·구청에 문의해 보세요.

수급자 선정 기준과 소득인정액 계산법

의료급여 수급자로 선정되는지는 소득인정액으로 판단해요. 소득인정액은 소득평가액에 재산의 월 환산액을 더해서 구하고, 이 금액이 고시 기준 이하면 수급자로 선정돼요. 집이든 통장이든 가진 재산도 월 단위 소득으로 바꿔서 함께 보는 게 핵심이에요.

소득인정액 계산 구조

1. 소득평가액 : 가구 소득에서 근로소득 공제, 가족 양육 공제 등을 뺀 금액이에요.
2. 재산의 월 환산액 : 재산에서 기본재산 공제액을 빼고, 재산 종류별로 정해진 환산율을 적용해 월 단위로 바꾼 금액이에요.
3. 기본재산 공제 : 금융재산과 일반재산을 합해 일정 금액까지 공제해 주기 때문에, 재산이 있어도 선정될 수 있어요.

1종과 2종, 어떻게 갈리나요?

시설급여 수급자 등 우선 지원 대상은 중위소득 30% 이하일 때 1종이 되고, 일반 수급자는 중위소득 40% 이하일 때 2종으로 선정돼요. 같은 수급자라도 종류에 따라 본인부담이 크게 달라지니, 내가 어느 유형인지 먼저 확인해 보는 게 좋아요. 이 기준은 보건복지부 고시에 따라 정해져요.

진료 전에 꼭 확인할 점

내 진료비 부담, 이렇게 확인하세요

의료급여 본인부담금은 건강보험 적용 진료비에 유형별 부담률을 곱해 계산하고, 월 본인부담금이 상한금액을 넘으면 초과분을 연 2회(5월, 11월) 돌려받아요. 자신의 수급자 유형과 정확한 부담금이 궁금하면 주민센터나 관할 시·군·구청에 확인하고, 복지로에서 최신 기준을 살펴보세요. 계산 방법을 미리 알아두면 진료비 부담을 더 현명하게 관리할 수 있어요.

자주 묻는 질문

의료급여 1종과 2종은 무엇이 달라요?

본인부담률이 달라요. 1종은 입원과 외래 모두 15%를 부담하고, 2종은 입원 20%, 외래는 의료기관에 따라 45~60%를 부담해요.

한 달 본인부담금이 상한금액을 넘으면 어떻게 돼요?

상한금액 초과분은 별도 신청 없이 시·군·구청이 정산해서 연 2회(상·하반기) 지급해요.

비급여 항목도 의료급여로 지원되나요?

원칙적으로 전액 본인 부담이지만, 틀니·보청기 같은 별도 지원 항목도 있으니 진료 전에 꼭 확인해 보세요.

소득인정액은 어떻게 계산해요?

소득평가액에 재산의 월 환산액을 더해서 구해요. 재산은 금융재산·일반재산 연 4.17%, 자동차 연 5.46%를 월 단위로 환산해 반영해요.

진료 전에 본인부담금을 미리 알 수 있어요?

예상 진료비의 건강보험 적용분에 본인부담률을 곱하면 대략 계산할 수 있어요. 계산이 복잡하게 느껴진다면 국민건강보험공단(1577-1000)에 전화해 유형별 본인부담률과 정산 절차를 자세히 안내받을 수 있어요.

출처

본인부담률과 상한금액 등 계산 기준은 아래 공식 기관 자료에서 확인할 수 있어요.

• 보건복지부 : 의료급여 제도 및 본인부담률 고시 안내
• 복지로 : 의료급여 본인부담 상한제 정보 확인
• 국민건강보험공단 : 진료비 청구·정산 절차 안내